Hingetoru aspiraadikultuuride kasulikkus vastsündinu perioodil | ajakiri perinatoloogiast

Hingetoru aspiraadikultuuride kasulikkus vastsündinu perioodil | ajakiri perinatoloogiast

Anonim

Abstraktne

Eesmärk:

Määrata patogeensete hingetoru aspiraadikultuuride (TA) kultuuride esinemissagedus, kui need on saadud 12 tunni jooksul pärast sündi, ja seostada TA kultuuri tulemused spetsiifiliste kliiniliste seisunditega, mis suurendavad nakatumisohtu.

Uuringu ülesehitus:

Retrospektiivne uuring ühekuulise vastsündinute intensiivraviosakonna patsientide vastuvõtmise kohta 6-kuulise perioodi jooksul, kui TA proov koguti 12 tunni jooksul pärast sündi ( n = 139).

Tulemus:

Kokku oli 139 (6, 5%) TA kultuurist 9 patogeense bakteri kasvu suhtes positiivne. Emapalavik (suhteline risk (RR) = 7, 7, P <0, 04) ja kliiniline koorioamnioniit (RR = 6, 4, P <0, 02) olid märkimisväärselt seotud patogeensete TA-kultuuride tulemustega. Patogeense TA-kultuuriga imikute valgevereliblede arv oli madalam (7 500 vs 13 900 mm −3, P <0, 05), võrreldes negatiivse kultuuriga imikutega. Üheksast patogeensete kultuuridega patsiendist üheksast said ema või imik enne TA proovi võtmist antibiootikume.

Järeldus:

TA varajane kultuur on kasulik vahend kopsupõletiku diagnoosimisel, eriti teatud kliiniliste stsenaariumide korral, sealhulgas emapalavik, kliiniline koorioamnioniit ja leukopeenia. Antibiootikumide manustamine enne proovide kogumist ei näi kultuuri kasvu takistavat.

Sissejuhatus

Varsti pärast sünnitust hingamispuudulikkusega imikutel, kes vajavad endotrahheaalset intubatsiooni, võidakse esimestel elutundidel kultiveerimiseks võtta hingetoru aspiraadiproov (TA), et aidata kaasa kopsupõletiku ja sepsise hindamisele. Selliseid kultuure saadakse sageli sõltumata ema või imiku nakatumise riskifaktoritest või kliinilistest tunnustest. Tõendid varajase TA kultuuride kogumise kohta avaldati 1980. aastal, kui Sherman esitas andmed 320 vastsündinu kohta, neist 25 (7, 8%) näitasid baktereid TA Grami plekil ja bakterite kasvu kultuuril. 1 Siis, 1984. aastal, täpsustas Sherman 733 vastsündinut, seostades TA kultuuri kasvu baktereemiaga; 106-l (14, 5%) neist patsientidest oli TA kultuuri kasv. 2 rakendati 1996. aastal juhendeid rutiinse perinataalse sõeluuringu ja B-rühma streptokoki (GBS) kolonisatsiooni antibiootikumide profülaktikaks 3, vähendades oluliselt varajases staadiumis invasiivse GBS-haiguse esinemissagedust. 4

Selles uuringus uurisime TA kultuuri kaasaegset esinemissagedust, kui see saadi 12 tunni jooksul pärast sündi. Hüpoteesime, et varasemates uuringutes dokumenteeritud positiivsete varajaste TA kultuuride esinemissagedus on suurem kui praegu täheldatud, osaliselt tänu praegu kasutatavale üldise eelarvetoetuse ennetamise strateegiale. Samuti uurisime seost TA kultuuri tulemuste ning perinataalsete ja vastsündinute riskifaktorite vahel, mis suurendavad nakkusohtu. Püüdsime nende praeguse saagikuse põhjal kindlaks teha, kas varase TA kultuuride kogumine on õigustatud rutiinselt või peaks see piirduma teatud kliiniliste tingimustega.

Meetodid

Pärast institutsionaalse järelevalvenõukogu heakskiidu saamist tehti tagasiulatuv ülevaade kõigist imikutest, kes lubati ajavahemikus august 2006 kuni jaanuar 2007 ühte sünnitusjärgsesse vastsündinute intensiivravi osakonda. Selle 6-kuulise ajavahemiku jooksul saadeti intubeeritud patsientidele vastuvõtu korral TA-proov Grami värvi ja kultuuri jaoks; Mõnel patsiendil jäeti TA proovide kogumine siiski tähelepanuta. Intubeerimata patsientidelt proove ei võetud. Varasema hingetoru kolonisatsiooni uuringu tulemuste põhjal kaasati ainult proovid, mis olid võetud <12 tunni jooksul pärast sündi. 5 Registreeriti kõik andmed TA Gram'i plekide ja kultuuride aruande kohta, sealhulgas raku tüüp ja kogus, bakterite kasv ja proovi kogumise vanus. Registreeritud asjakohaste emade seisundi demograafilised andmed hõlmasid membraanide spontaanset rebenemist <37 rasedusnädalal, membraanide rebenemise kestust, ema perinataalset palavikku, intravenoosset antibiootikumi manustamist enne sünnitust, kliinilise koorioamnioniidi, mekooniumiga värvitud amnionivedeliku ja GBS-i skriinimiskultuuri tulemusi. Iga imiku graafikust registreeriti sünnikaal, hinnanguline rasedusaeg, sugu, sünnitusviis, 1 ja 5 minutit Apgari skoori ja antibiootikumide manustamist enne proovide võtmist. Registreeritud laboritulemused hõlmasid imiku esialgset verekultuuri ning valgevereliblede arvu ja erinevust. Arvutati neutrofiilide absoluutarv, absoluutribade arv ja riba suhe kogu neutrofiilide suhtesse (suhe I: T). TA kultuuri saastumist määratleti kui mittepatogeensete bakterite kasvu või ühe potentsiaalselt patogeense bakteri mitme liigi kasvu. Andmete analüüsimiseks kaasati saastunud kultuuridega patsiendid patsientidesse, kellel oli negatiivne TA kasv.

Patogeense TA kultuuri kasvu kaasaegse esinemissageduse määramiseks arvutati proovi üldsuurus 340 patsienti, tuginedes 40% intubatsioonimäärale, 10% positiivsele kultiveerimismäärale, α 0, 05 ja 5% veamarginaalile. Pidevaid andmeid analüüsiti kahepoolse õpilase t- testi abil. Kategoorilisi andmeid analüüsiti Fisheri täpse testi abil. P- väärtust <0, 05 peeti statistiliselt oluliseks.

Tulemused

Kokku intubeeriti esimese 12 tunni jooksul 162 patsienti 362-st vastuvõtust. Kokku 139 neist patsientidest oli TA proov võetud enne 12 h elu; 23 patsiendil ei olnud TA proovi võetud. Neis kahes rühmas ei täheldatud olulisi erinevusi sünnikaalus, hinnangulises tiinuse vanuses, soos, sünnitusviisil, Apgari skooris ega emade riskitegurites (tabel 1). Bakterite kasvu täheldati 18-st 139 TA proovist. TA proovidest pärit patogeensed bakterid kasvasid üheksa patsienti (tabel 2), määrates esinemissageduse 6, 5%. Ülejäänud üheksa bakterikasvuga TA-kultuuri peeti saastunuks saadud bakterite (batsillid, difteroidid, Streptococcus sanguis , mikrokokk, mittepatogeenne neisseria, Streptococcus viridans ) mittepatogeense olemuse või mitmete liikide kasvu tõttu (2) –4 erinevat koagulaasnegatiivse stafülokoki liiki). Kõik need saastunud kultuurid näitasid bakterite kasvu ainult harva või kergelt. Patogeense ja negatiivse TA kultuuriga inimeste vahel sünnikaalus, hinnangulises tiinuse vanuses, soos, sünnitusviisil ja Apgari skoorides olulisi erinevusi ei täheldatud.

Täissuuruses tabel

Täissuuruses tabel

Grami plekk näitas baktereid üheksast patogeensest TA kultuurist neljas (tabel 2); 130-st negatiivse TA kultuuriga patsiendist kaheksal ilmnes bakter. Bakterite tuvastamine Grami peitsil oli olulisel määral seotud patogeense TA kultuuriga (suhteline risk (RR) = 8, 5, P <0, 005). Valged vererakud leiti üheksast (67%) patogeense proovi grammivärvist kuues (tabel 2) ja 60 proovis (46%), mille TA-kultuuri kasv oli negatiivne. Valgevereliblede olemasolu oli patogeeni kasvu suhtes nii madal tundlikkus (67%) kui ka spetsiifilisus (54%). Grami peitsil täheldatud valgevereliblede kogust märgiti kui kerget, mõõdukat või rasket. Mis tahes valgete vereliblede tuvastamine, alates heledast kuni raskeni, ei olnud patogeense kultuuri kasvuga märkimisväärselt seotud (RR = 2, 2, P = 0, 31). Valgevereliblede suurenevad kogused ei olnud ka korrelatsioonis patogeense kultuuri kasvuga; mõõdukate kuni raskete valgete vereliblede esinemisel Grami peitsil oli patogeense kultuuri kasvu korral RR = 1, 7 ( P = 1, 0), samas kui raskete valgete vereliblede jälgimisel oli RR = 4, 2 ( P = 0, 24).

Esialgne verekultuur oli positiivne kahel patsiendil üheksast (22%), kellel tekkis patogeenne TA kultuur; iga patsiendi kahest kogumiskohast eraldati sama organism (tabel 2). Negatiivse TA kultuuriga patsientidel ei täheldatud positiivseid verekultuure. Patogeense TA-kultuuriga imikutel oli valgevereliblede arv madalam (7 500 vs 13 900 mm −3, P <0, 05) ja neutrofiilide absoluutarvude langus madalam (2 600 vs 6 600 mm −3, P = 0, 08). negatiivse kultuuriga imikutega. I: T suhe> 0, 2 täheldati 50% -l patogeense TA kultuuriga patsientidest, võrreldes 13% -ga negatiivse TA-kultuuriga patsientidest; see oli oluline patogeense TA kultuuri kasvu jaoks ( P = 0, 02). Kahe rühma vahel polnud absoluutsete ribade arv erinevusi.

Antibiootikumi manustamine emale, imikule enne TA-proovi kogumist või mõlemal juhtus kokku 139-st juhtudest 104-st, sealhulgas kaheksast üheksast patogeense TA-kultuuriga patsiendist (tabel 2). Patogeense TA kultuuri kasvu esinemissagedust ei mõjutanud antibiootikumide manustamine emale (8, 0 vs 4, 7%, P = 0, 51), imikule enne TA proovi võtmist (5, 0 vs 7, 6%, P = 0, 73) ega kummalegi emale või imik (7, 7 vs 2, 9%, P = 0, 45).

Emapalavik (RR = 7, 7, P <0, 04) ja kliiniline koorioamnioniit (RR = 6, 4, P <0, 02) olid märkimisväärselt seotud patogeensete TA-kultuuride tulemustega. TA kultuuri kasvu (patogeense või saastunud) ja proovide võtmise vanuse tunni vahel korrelatsiooni ei leitud. Patogeense TA-taime kasvuga ei seostatud ühtegi muud vastsündinu ega emade tegurit, sealhulgas membraanide rebenemine rohkem kui 18 tundi enne sünnitust või spontaanne rebenemine enne 37 rasedusnädalat (tabel 1).

Arutelu

Hingamisteede infektsioonide diagnoosimine kriitiliselt haigetel vastsündinutel on keeruline. Selles hindamises kasutatavate praeguste tööriistade hulka kuuluvad rindkere radiograafid, täielik vereanalüüs, verekultuurid, TA kultuurid ja kliinilised leiud, mis kõik on sageli mittespetsiifilised. TA kultuuri tulemuste kliiniline otsustamine võib olla eriti keeruline. Proov võib kogumisel olla valesti kogutud või saastunud, mis võib põhjustada ebatäpseid kultuuritulemusi. Hingetoru võib koloniseerida bakteritega, mis ei põhjusta nakkust ei tupefloorast ega pärast endotrahheaaltoru paigutamist, mis võib põhjustada valepositiivseid kultuuritulemusi. Varasemad teated on näidanud bakterite kolonisatsiooni esinemissageduse märkimisväärset suurenemist, kui intubatsioon toimub pärast 12 tundi elu. 5

Püüdes piirata koloniseerimise ohtu, määratlesime TA varajased kultuurid 12 tunni jooksul pärast sündi saadud kultuuridena. Vaatamata sellele piirangule loeti pooled kõigist TA kultuuridest, milles kasvasid bakterid, saastunuks. Lisaks võivad mõned siin patogeenseteks klassifitseeritud TA kultuuridest tegelikult olla valepositiivsed, kasvu põhjustavad kolonisatsioon või saastumine, mitte aga tõeline nakkus. Selle seeria patogeensed bakterid võivad ravimata jätmise korral põhjustada märkimisväärset haigestumust ja suremust. Esitatud positiivse kultuuriga ühel neist organismidest võib arst olla mõistlikult sunnitud osutama spetsiifilist ravi, isegi kui on tõenäoline, et kultuuritulem on ebatäpne. Selles seerias sisalduvatel patogeensetel TA kultuuridel on lisatõendeid, mis osutavad tõelisele nakatumisele, sealhulgas soovituslikke anamneeseid ja füüsilisi leide koos laboratoorsete tulemustega, et seostada kultuuri leiud kopsupõletiku kliinilise pildiga.

Põletiku tõendusmaterjal aitab TA kultuuri tulemusi kinnitada; seetõttu tuleb põletiku mõõtmist hinnata nii lokaalselt kui ka süsteemselt. Valgete vereliblede olemasolu Grami plekil näib pakkuvat kohalikke tõendeid; sellest hoolimata ei näidanud meie andmed olulist seost patogeense kultuuri kasvuga. Põletikuvastaseid tsütokiine on mõõdetud ka hingetoru vedelikus ja seerumis põletiku ja infektsiooni markerina ning bronhopulmonaarse düsplaasia tekke riskifaktorina. 6, 7, 8, 9 Need testid pole aga laialdaselt saadaval või kasutatakse neid sageli väljaspool uurimisseadeid. Süsteemse põletiku mõõtmiseks kasutatakse sageli valgeliblede arvu ja diferentsiaali muutusi. Leukopeeniat täheldati patogeense TA-kultuuriga patsientidel võrreldes negatiivse kultuuriga patsientidega, nagu ka I: T suhe oli suurem kui 0, 2. Kultuuritulemuste kinnitamiseks võiks kasutada ka teisi põletiku seerumimarkereid, näiteks C-reaktiivset valku. Selle seeria patsientide C-reaktiivse valgu taset ei saadud piisavalt, et seda saaks adekvaatselt hinnata.

Vastsündinult saadud rindkere radiograafil olevad kopsuinfiltraadid aitavad kaasa kopsupõletiku diagnoosimisele. Rindkere röntgenograafia on vajalik ka hingamisraskuste muude võimalike põhjuste välistamiseks. Kuid vahetus vastsündinu perioodil on infiltraadid sageli mittespetsiifilised tunnused ja neid võib täheldada ka respiratoorse distressi sündroomi, kopsupeetuse, kopsuverejooksu ja südamepuudulikkuse korral. Lobaari infiltraadid annaksid täpsemat tõendusmaterjali, kuid vastsündinu kopsupõletiku korral on need harvad. Lisaks võib kopsupõletiku sekundaarsete infiltratsioonide nägemine rindkere kilel mitu päeva võtta. Need tegurid välistasid siin esitatud andmeanalüüsile radiograafia lisamise.

TA vedeliku proovide võtmise eeliseks on vastsündinute nakkuse hindamiseks lisaks verele ka teise kultuuriproovi saamine. Antibiootikumiravi saab seeläbi kohandada vastavalt konkreetsele organismile ja selle tundlikkusele. Seda on lihtne ja hõlpsasti koguda ning esialgsed tulemused Grammi plekina on kiiresti kättesaadavad. Selles uuringus ei muutnud antibiootikumide manustamine enne TA kultuuri kogumist emale ega imikule kultuuritulemust kehtetuks; üheksast patogeense TA kultuuriga patsiendist kaheksal oli eelnev antibiootikumravi. Kliiniliselt on see leid oluline, kuna emakasiseseid antibiootikume manustatakse regulaarselt ja see on GBS-i profülaktika kasutuselevõtmise ajal suurenenud. Enamikul patogeensetest TA kultuuridest ilmnes bakterite harvaesinev või kerge kasv. See võib peegeldada antibiootikumi eeltöötlemist, mis võib vähendada, kuid mitte kõrvaldada bakterite koormust. Positiivse verekultuuri esinemissagedus (1, 4%) võis olla vähenenud antibiootikumiravi abil enne proovide kogumist. Antibiootikumide kontsentratsioon kopsuvedelikus tõuseb aeglasemalt, võrreldes seerumiga; seetõttu võib eeltöötlemine TA kultuuri mõjutada vähemal määral kui vere kultuur.

Varajase algusega GBS-nakkus on sünnieelse sõeluuringu ja sünnituseelse antibiootikumi profülaktika ajastul vähenenud; siiski on GBS vastsündinute haigestumuse ja suremuse oluline põhjus. Vaatamata paigas olevatele ennetavatele sammudele ja sagedasele antibiootikumide manustamisele imikule või emale enne proovide kogumist olid selle seeria üheksast patogeensest TA kultuurist neli positiivset GBS suhtes. Üks GBS-i ennetamisega seotud oluline mure on mitte-GBS-i patogeenide, sealhulgas antibiootikumiresistentsete tüvede nakatumise sagenemine; 3 siin uuritud patsientidel seda ei esinenud. Escherichia coli ja Haemophilus gripp - vastsündinute nakkuste korral tavalised organismid - tuvastati viiest üheksast patogeensest kultuurist, mille tüüpiline resistentsusmuster oli nendes liikides täheldatud.

Selle retrospektiivse uuringu piirangute hulka kuuluvad tuginemine haigusloo dokumentidele ja uuritud patsientide suhteliselt väike arv. 23 patsiendil (14%) ei olnud Grami värvi ja kultuuri jaoks TA-proove esitatud. Demograafiliselt sarnanes see rühm uuringupopulatsiooniga, kuid nende väljajätmine võis tulemusi muuta. Uuringu eesmärk oli hinnata patogeense TA kultuuri kasvu kaasaegset esinemissagedust. Mõne kliinilise stsenaariumi ebaolulised leiud võivad olla nendes piirkondades ebapiisava uuringu võimsuse tõttu teisejärgulised.

See tagasiulatuv ülevaade ühe asutuse varajase TA kultuuriga seotud kogemustest, mis on kogutud esimese 12 tunni jooksul, on ainus selline aruanne, mis avaldati pärast GBSi profülaktikameetmete kehtestamist 1990ndate keskel. Me arvutasime, et patogeensete TA kultuuride kaasaegne esinemissagedus, kui need on saadud esimese 12 tunni jooksul, on 6, 5%. See on madalam kui kaks varasemat hinnangut 7, 8 ja 14, 5%, mille Sherman avaldas 1980ndate alguses. Perinataalse palaviku või kliinilise koorioamnioniidi emafaktorid suurendasid märkimisväärselt patogeense TA kultuuri kasvu riski, samas kui TA kultuuri ja membraanide pikaajalise või enneaegse rebenemise vahel ei olnud mingit seost. TA vedeliku rutiinne kogumine kultuuri jaoks esimese 12 tunni jooksul on endiselt kasulik viis vastsündinute diagnoosimiseks koos bakteriaalsete hingamisteede infektsioonidega.

Huvide konflikt

Autorid ei kuuluta huvide konflikti.