Neoadjuvandi kemoteraapia ja sulgurlihase konserveerimine | loodusülevaated gastroenteroloogiast ja hepatoloogiast

Neoadjuvandi kemoteraapia ja sulgurlihase konserveerimine | loodusülevaated gastroenteroloogiast ja hepatoloogiast

Anonim

Randomiseeritud, kontrollitud uuringute tulemused ei toeta operatsioonieelse kombineeritud keemiaravi ja kiiritusravi kasu sulgurlihase säilitamise operatsioonil lokaalselt kaugelearenenud distaalse pärasoolevähiga patsientidel. Need leiud on nüüd aga kahtluse alla seadnud uuringus, mis toetab pärasoolevähi raviks kohandatud kirurgilise lähenemisviisi väljavaateid kasvaja käitumise põhjal pärast neoadjuvantset ravi.

New Yorgis asuva Memorial Sloan-Kettering Cancer Centeri retrospektiivses uuringus uuriti sulgurlihase säilitamise operatsiooni tulemusi madala pärasoolevähiga patsientidel, kes olid saanud operatsioonieelset kombineeritud keemiaravi ja kiiritusravi. 1 Selles uuringus tehti 148 lokaalselt kaugelearenenud äärmise distaalse pärasoolevähiga patsiendile preoperatiivne, kombineeritud moodusravi, millele järgnes üks kolmest kirurgilisest protseduurist: abdominoperineaalne resektsioon (APR), madal eesmine resektsioon (LAR) koos klammerdatud coloanal anastomoosiga või LAR intersfinkterilise dissektsiooni ja käsitsi õmmeldud koloanaalse anastomoosiga (LAR-HS). Sulgurlihase konserveerimise operatsiooni läbiviimise otsus põhines mitmetel teguritel, sealhulgas kasvaja lähedus anaalse sulgurlihase kompleksile, kasvaja reageerimine neoadjuvantravile, preoperatiivne sulgurlihase funktsioon ja konkreetse patsiendi eelistused. APR viidi läbi juhul, kui patsiendil oli välimine sulgurlihase kompleks seotud kasvajaga, ebapiisav distaalmarginaal koos halva preoperatiivse sulgurlihase funktsiooniga või kui patsient eelistas, et tal ei oleks soolestiku pidevust.

"… sulgurlihase säilimise kasulikkus patsientidele, kellel puudub hea sulgurlihase funktsioon, on küsitav"

Ühel kahest konservatiivsest protseduurist tehti sfinkterit säilitavat resektsiooni kokku 85 patsiendil (57%), aprillis tehti 63 patsiendil (43%). Negatiivsete histoloogiliste piiridega täielik resektsioon saavutati 92% -l patsientidest. Jälgimisperioodi jooksul (mediaan 47 kuud) teatati kokku seitsmest kohalikust kordumisest, millest üks, null ja kuus lokaalset kordumist esinesid patsientidel, kellele tehti vastavalt LAR, LAR-HS ja APR. Nendes rühmades oli hinnanguline 5-aastase taastekkevaba elulemus vastavalt 85%, 83% ja 47% ning haigusspetsiifiline elulemus vastavalt 97%, 96% ja 59%. 1

Varasemate randomiseeritud uuringute andmed näitasid, et operatsioonieelne kombineeritud keemiaravi ja kiiritusravi ei soodusta madala pärasoolevähiga patsientide sulgurlihase säilimist. 2 Weiser jt . teatasid, et preoperatiivse kombineeritud keemiaravi ja kiiritusravi kasutamine nende patsientide hulgas, kellel on väga madalad, lokaalselt arenenud kahjustused, võimaldas tuvastada patsientide alarühma, kellele sulgurlihase säilitav kirurgiline protseduur ei olnud kahjulik, vaatamata nende edasiarendatud esitamisele. kasvajad.

Resektsiooniprotseduuri ajal loovad kirurgid veerised, millel võib olla kasvaja osalus erinevates kohtades. Neist äärepoolseima vähi resektsiooni ümbermõõdud ja distaalsed veerised, arvestades nende võimet ennustada kasvaja kordumist, on kõige olulisemad. 2008. aasta kirjandusülevaate järeldused toetasid ümbermõõtu resektsiooni marginaali võimet ennustada lokaalset kordumist ja vähemal määral pärasoolevähiga patsientide kaugemate metastaaside teket ja ellujäämist. 3 Mitmemõõtmelise analüüsi järgi oli positiivse ümbermõõdu resektsiooni marginaali olemasolu endiselt üks tugevamaid kasvaja kordumise ja patsiendi ellujäämise prognostilisi näitajaid. 3 APR-i kandideerivate patsientide positiivse ümberlõike resektsiooni veerühma esinemissageduse vähendamiseks püstitasid mõned kirurgid hüpoteesi, et radikaalne või silindriline resektsioon eemaldaks suurema koguse kude kui traditsioonilised meetodid, vähendades seeläbi perforatsiooni ja positiivse ümbermõõdu resektsiooni veeriste tõenäosus. 4, 5 Poolast pärit randomiseeritud uuring näitas, et kombineeritud keemiaravi ja kiiritusravi järgsel resektsioonil saavutatakse positiivsete ümbermõõtude resektsioonimarginaalide arv märkimisväärselt vähem kui lühiajalise operatsioonieelse kiiritusravi järgsel resektsioonil saavutatud positiivsete ümbermõõtude resektsioonimarginaalide arvul - meetodil, mis ei põhjusta tavaliselt kasvaja vähenemist. 6

Image

Weiser ja tema kolleegid märkisid tuumori suuruse vähenemist ja tegid sulgurlihaseid säästvaid operatsioone, ilma et see kahjustaks positiivse ümbermõõtu resektsiooni veeriste määra, mis oli LAR-i läbinud patsientide puhul oluliselt madalam kui nende patsientide puhul, kellele tehti APR (vastavalt 2% versus 13%). Tuumori vähenenud suurus pärast kombineeritud keemiaravi ja kiiritusravi pakkus teadlastele suurenenud koguses rektaalset kudet, mille abil teostada sulgurlihase säilitamise protseduuri. See protseduur hõlmas mõnikord distaalse veerise lõikamist kogu kasvaja poolt varem hõivatud koest. Weiseri ja kolleegide vähesed tuumori taastekke määrad sulgurlihase säilitamise operatsioonil patsientidel toetasid seda valikut.

Märkimist väärib see, et sulgurlihase säilimise eelis patsientidel, kellel puudub hea sulgurlihase funktsioon, on küsitav. Enamikul patsientidest, kellele on tehtud madala pärasoolevähi korral sulgurlihase säilitamise operatsioon, peetakse hea postoperatiivse sulgurlihase funktsiooni vastuvõetavaks, kuid 20% -l neist on enam-vähem püsimatu mitte ainult lameda või lõtva väljaheite, vaid ka tahke väljaheite korral. . 7 Selle teema kohta olemasolevast kirjandusest järeldusi teha on keeruline, kuid ilmnevad tohutud piirkondlikud ja kultuurilised erinevused. On teatatud operatsioonieelse kombineeritud keemiaravi ja kiiritusravi negatiivsest mõjust sulgurlihase funktsioonile; 8, Weiser jt . jättis kasutamata võimaluse kaasata sellesse arutelusse andmeid - nad teatasid ainult stomavabast ellujäämisest, mis oli 98% LAR-i läbinud patsientidest ja 86% LAR-HS-grupi patsientidest.

Patsiendid, kellel on pärast kombineeritud keemiaravi ja kiiritusravi patoloogiline ja täielik ravivastus, näivad kuuluvat soodsa prognoosiga rühma 1, 9, kuid nende patsientide tuvastamine enne operatiivset pildistamist pole veel usaldusväärne. Eriti tähelepanuväärne on see, et 9% -l APR-i läbinud patsientidest ei olnud resekteeritud proovides kasvaja tunnuseid. 1 Patsientide jaoks on alati raske aktsepteerida teadmist, et neil on püsiv stoma, hoolimata kasvaja tunnustest. Patoloogilise ja täieliku ravivastusega patsientide väikese, kuid väga nõudliku patsientide rühma kliiniliste probleemide lahendamiseks on põhinõue multidistsiplinaarne meditsiinimeeskond. Sellised meeskonnad on kõige paremini võimelised tuvastama patsiente, kes tõenäoliselt saavutavad täieliku patoloogilise ravivastuse kliiniliste uuringute ja morfoloogiliste ja funktsionaalsete kujutiste kombinatsiooni operatsioonieelsel kasutamisel. Nendel patsientidel on tavaliselt äärmises distaalses pärasooles väike jääkhaigus. Pärast patsiendi sulgurlihase funktsiooni hindamist enne operatsiooni saab multidistsiplinaarne meeskond arutada selliste patsientidega alternatiivseid kohalikke ravimeetodeid vastavalt nende vanusele ja soovidele, kuna sellises olukorras ei loeta lokaalselt kaugelearenenud pärasoolevähi kohalikku operatsiooni veel tavapäraseks protseduuriks . 10

Hoolimata adjuvantidest keemiaravi ja kiiritusravi, mida pakuti enamusele Weiseri jt uuringus täheldatud patsientidest (89%), olid metastaasid 35% -l APR-i saanud patsientidest ja 14% -l LAR-iga ravitud patsientidest. 1 Need andmed kinnitavad järeldust, et operatsioonieelsele kemoteraapia ravile reageerivatel patsientidel, kes olid selles uuringus esindatud LAR-rühmas rohkem kui APR-rühmas, on parem prognoos. Need andmed rõhutavad ka vajadust tõhusa samaaegse keemiaravi ja kiiritusravi järele või manustamisviiside järele, mis optimeeriks madala pärasoolevähiga patsientide prognoosi. Metastaaside esinemine tuvastab patsientide rühma, kuhu kuulub umbes 30% patsientidest, kellel on lokaalselt kaugelearenenud pärasoolevähk. Nagu eespool mainitud, on see alarühm väljakutseks uute ravimite, multimodaalsete kombinatsioonide ja ravimite manustamise aja uurimiseks. Kõige olulisem väljakutse on siiski selliste patsientide eristamine patsientidest, kellel metastaasid puuduvad, et vältida kuluka ja toksilise ravi määramist suurele hulgale patsientidele, kellele see mõju on kasutu.

Sellest hoolimata on Weiseri jt uuring. edendab pärasoolevähiga patsientide ravi optimeerimise teaduslikku arutelu. Esitatud andmed toetavad režiimi, kus kasvaja vähenemise ulatus pärast operatsioonieelset kombineeritud keemiaravi ja kiiritusravi distaalselt paiknenud kaugelearenenud pärasoolevähiga patsientidel annab aluse kirurgi valimiseks, kas teha sulgurlihaseid säilitavaid kirurgilisi protseduure, ilma et see mõjutaks kasvaja kontrolli.