Lipiidide sisalduse vähendamine ckd-s - tõendite teravas lõpus? | loodusülevaated nefroloogiast

Lipiidide sisalduse vähendamine ckd-s - tõendite teravas lõpus? | loodusülevaated nefroloogiast

Anonim

Õppeained

  • Südame-veresoonkonna haigused
  • Krooniline neeruhaigus
  • Narkoravi
  • Hemodialüüs

Kroonilise neeruhaigusega (CKD) patsientidel on suurenenud risk kardiovaskulaarsete haiguste tekkeks. Pärast SHARP-uuringu tulemuste avaldamist on meil lähemal teada, kas statiinid on kasulikud kardiovaskulaarsete sündmuste ennetamisel CKD-ga patsientidel, eriti dialüüsi saavatel patsientidel?

Kroonilise neeruhaigusega seotud südame-veresoonkonna risk on endiselt ülemaailmne terviseprobleem. Kroonilise neeruhaigusega patsientidel on südame-veresoonkonna enneaegse surma risk umbes 20–30% suurem ja dialüüsi saavatel patsientidel on see risk 30–50 korda suurem kui üldpopulatsioonis. Statiinid alandavad seerumi lipiidide taset ja vähendavad riskigrupis olevate inimeste puhul suremust, veresoonte surma ja peamisi veresoonkonna juhtumeid, suurendades absoluutset kasu neile, kellel on olemasolev kardiovaskulaarne haigus. 1 SHARP-uuringu 2 hiljutine avaldamine on andnud täiendavaid tõendeid statiinide kasulikkuse kohta kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kuid on tõstatanud ka mitmeid küsimusi.

Ehkki lipiidide taseme alandamine on elanikkonna riskirühmades selgelt kasulik, pole CKD-ga patsientide eelised olnud nii selged ja nende üle on palju vaieldud. Need ebakindlused tulenevad suuresti tõendite puudumisest selle elanikkonna osas. Kroonilise neeruhaigusega patsiente ei ole tingimata statiini uuringutest välja jäetud, kuid konkreetset tulemust andmeid kroonilise leukeemiatõvega patsientide alarühmade kohta lipiidide taset langetavates uuringutes ei ole või need on avaldatud kaua pärast esmaste uuringutulemuste avaldamist. Samuti puuduvad andmed 3, 4, 5, 6 kohta hemodialüüsi saavate patsientide kohta, nii et suuri uuringuid, sealhulgas seda patsiendirühma, oodati pikisilmi ja neid oodati laialdaselt. Ootamine lõppes atorvastatiin 7 4D uuringu ja rosuvastatiini 8 AURORA uuringu avaldamisega, mis üllataval kombel olid mõlemad negatiivsed. Statiinravi ei vähendanud dialüüsitavate patsientide peamisi kardiovaskulaarseid sündmusi, vaatamata LDL-kolesterooli taseme kliiniliselt olulisele vähenemisele.

Pärast neid tulemusi saadi aru, et statiinravi eelised ei pruugi kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsientide puhul kehtida ning seati kahtluse alla LDL-kolesterooli taseme alandamise õigsus ravi efektiivsuse globaalse asendusmaterjalina. 9 50 randomiseeritud, kontrollitud uuringu CKD-ga patsientide metaanalüüs näitas, et erinevalt üldpopulatsiooni uuringutest ei vähendanud statiinid CKD-ga patsientide üldist suremust, kuigi väiksemates uuringutes vähenesid kardiovaskulaarsed sündmused tavaliselt märkimisväärselt. 10 Selles metaanalüüsis ei täheldatud dialüüsi saavate patsientide statiinide ravi efektiivsuse osas erinevusi võrreldes kroonilise neeruhaiguse varasemate staadiumidega patsientidega. Selliste populatsioonide statiinide vähenenud efektiivsuse selgitamiseks pakuti välja erinevad CKD-ga seotud kardiovaskulaarsete haiguste mehhanismid, kus südamepuudulikkuse, äkksurma ja arütmia (mitte aterotrombootilise oklusiooni) suurem ülekaal on haigestumuse ja surma põhjused. Võimalikud olid siiski muud põhjused. Kas olemasolevatel uuringutel oli individuaalselt ja kumulatiivselt võimet leida statiinidele kasulikku ravitoimet dialüüsravi saavatel patsientidel, kui need tegelikult olemas olid? Kas mitteerosklerootiliste sündmuste lisamine primaarsesse komposiittulemusse oli negatiivsete tulemuste soodustavaks teguriks nii 4D kui ka AURORA uuringutes (vähendades nende võimet esitada veenvaid tõendeid)? 9 Kas ka olulised ravi katkestamised muutis need uuringud negatiivseks? Kas varem statiinravi saanud isikute väljajätmine varjas olulist kasu ravist AURORA osas? Või vähem maitstes, kas statiinid olid dialüüsitavate inimeste puhul tegelikult ebaefektiivsed? Arvestades neid ebaselgusi ja olulist püüdlust vähendada südame-veresoonkonna riske kroonilise neeruhaigusega patsientidel, oli siiski vaja läbi viia ulatuslik lipiidide taset alandava ravi uuring.

Laialdaselt oodatud SHARP-i uuringu tulemused on nüüd avaldatud. 2 SHARP oli randomiseeritud, platseebokontrollitud uuring, milles osales 9270 kroonilise neeruhaigusega patsienti (3023 dialüüsi ja 6 247 ei dialüüsi), milles hinnati simvastatiini ja esetimiibi toimet peaaegu 5 aasta jooksul. Peamine kindlaksmääratud tulemus oli esimene suurem aterosklerootiline sündmus, mida määratleti mittetapmelise müokardiinfarkti või pärgarteri surma, mittehemorraagilise insuldi või mis tahes arteriaalse revaskularisatsiooni protseduurina. Simvastatiin plus esetimiib vähendas LDL-kolesterooli taset efektiivselt 1, 00 mmol / l, võrreldes platseeboga vähenes 0, 15 mmol / l (absoluutne vähenemine 0, 85 mmol / l), dialüüsi saavatel patsientidel oli see väiksem kui dialüüsimata patsientidel (absoluutne vähenemine 0, 60 mmol / l). l). Simvastatiin plus esetimiib vähendas esmast lõpp-punkti 17%, suurendamata kõrvaltoimeid, viies uurijad järeldusele, et LDL-kolesterooli taseme alandamine simvastatiini ja esetimiibiga vähendab ohutult suurte aterosklerootiliste sündmuste esinemissagedust paljudel kaugelearenenud kroonilise kroonilise luuhaigusega patsientidel, sealhulgas dialüüsitavad.

"… SHARP ei leidnud dialüüsitavate patsientide peamiste aterosklerootiliste sündmuste olulist vähenemist …"

Kas SHARP-uuring tähendab, et kõigi CKD-ga patsientide, sealhulgas dialüüsitavate patsientide kardiovaskulaarsete tulemuste vähendamiseks tuleks välja kirjutada statiinid? Me usume, et mitte. Ehkki SHARP-i tulemused on kooskõlas varasemate andmetega, mis näitavad, et statiinid on kasulikud CKD varasemate staadiumidega patsientide jaoks, 6 on SHARP-i esitatud järeldused vastuolus 4D ja AURORA uuringutega. Nagu nendes uuringutes, ei leidnud SHARP dialüüsitavate patsientide peamiste aterosklerootiliste sündmuste olulist vähenemist (476 sündmust; suhteline risk 0, 90, 95% CI 0, 75–1, 08) võrreldes dialüüsimata patsientidega (669 sündmust; suhteline risk 0, 78, 95 % CI 0, 67–0, 91). Uurijad jõudsid järeldusele, et statiinid on võrdselt efektiivsed dialüüsi saavatel ja CKD varasema staadiumiga patsientidel peamiste aterosklerootiliste sündmuste korral, kasutades interaktsiooni testi, mis ei näita olulist erinevust nende kahe alarühma vahel. Selline uuring ravi efektiivsuse hindamiseks sama uuringu patsientide alarühmades on oma olemuselt nõrk, eriti kuna SHARP-uuring oli ette nähtud usaldusväärsete alarühmade analüüside saamiseks.

SHARPi väljaandes esitatud metaanalüüs ei leidnud vaskulaarse surma tulemuse osas heterogeensust olemasolevate neerukatsete vahel. Teisisõnu, statiinide raviefektid olid avaldatud uuringutes ühesugused. Kuid peamiste vaskulaarsete sündmuste või kõigi põhjuste suremuse osas analüüse ei esitatud ning dialüüsi- ja dialüüsieelsete patsientide rühmadevahelisi erinevusi selles analüüsis ei hinnatud. Oleme analüüsinud praegu saadaolevate statiinikatsete andmeid, sealhulgas SHARP-, AURORA- ja 4D-uuringuid, samuti kõiki teisi selle seadmega olemasolevaid väiksemaid uuringuid. Meie tulemused näitavad, et suurte kardiovaskulaarsete sündmuste tulemuste uuringute vahel on oluline heterogeensus, 100% -l raviefekti variatsioonist, mida selgitavad neeruhaiguse erinevad etapid (GFM Strippoli, avaldamata töö). Selline üldise ravitoime heterogeensus näitab, et dialüüsi ja mittedialüüsitavaid statiinikatseid ei tohiks metaanalüüsis kombineerida ning ravi suunamiseks on kõige asjakohasemad individuaalsete alarühmade mõju hinnangud. Seetõttu on tõenäoline, et statiinid vähendavad oluliselt dialüüsi mittesaavate kroonilise neeruhaigusega patsientide peamisi kardiovaskulaarseid sündmusi, kuid ei mõjuta dialüüsi saavaid patsiente. Meie arvates on neeruhaiguse erineva staadiumiga patsientide statiinide kohta olemasolevate tõendite lõplikuks hindamiseks vaja põhjalikke uuringutaseme meta-analüüse või üksikute patsientide andmete metaanalüüse.

Kas CKD-ga patsientide kardiovaskulaarse riski vähendamiseks on vaja nii simvastatiini kui esetimiibi, või vähendab kardiovaskulaarset riski võrdeliselt LDL-kolesterooli taseme langus, sõltumata kasutatavast ravimist? SHARP-i peamiste aterosklerootiliste sündmuste 17% -line vähenemine koos LDL-kolesterooli taseme absoluutse vähenemisega 0, 85 mmol / l on kooskõlas kardiovaskulaarsete sündmuste vähenemisega viiendiku võrra 1 mmol / l võrra LDL-kolesterooli taseme languse kohta elanikkonnast, kellel pole CKD, mis viitab sellele, et LDL-kolesterooli taseme alandamine on statiini ja esetimiibi sekkumise oluline omadus. Sarnaselt vähendasid meie dialüüsimata kroonilise neeruhaigusega patsientide uuringute metaanalüüsis ainuüksi statiinid LDL-kolesterooli taset keskmiselt 1, 2 mmol / l ja vähendasid peamisi kardiovaskulaarseid sündmusi 25%, mis on samuti kooskõlas esmase vähendamise rolliga südame-veresoonkonna riski vähendamise ravi eesmärk on LDL-kolesterooli taseme vähendamine. SHARP-i uuringus on tõenäoline, et esetimiib - mis vähendab kolesterooli imendumist soolestikus - võimaldas LDL-kolesterooli taset rohkem alandada kui pelgalt simvastatiinil üksi, ning võimaldas simvastatiini väiksemate annuste kasutamist kardiovaskulaarse kaitse saavutamiseks, piirates samal ajal kõrvaltoimete, sealhulgas müopaatia risk. Suurema potentsiaaliga statiini kasutamine LDL-kolesterooli alandamiseks, kuid madalama müopaatia riskiga kui simvastatiin (näiteks rosuvastatiin või atorvastatiin) oleks võinud anda sarnase ravi-riski kompromissi kui simvastatiin ja esetimiib. Lipiidide taset alandavate ravimite väljakirjutamisel tuleb meeles pidada, et LDL-kolesterooli taseme alandamine ei pruugi olla kaugelearenenud CKD-ga inimestel kehtiv ravieesmärk, kelle jaoks peamiste kardiovaskulaarsete sündmuste vähenemine ei tulene selgelt kolesterooli olulisest alandamisest.

Kas on vaja lipiidide taset alandavat ravi määrata esmaseks ennetamiseks kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kellel ei ole olemasolevat kardiovaskulaarset haigust, kuid kellel on kõrge absoluutne risk tulevasteks kardiovaskulaarseteks sündmusteks, jääb ebaselgeks. JUPITERi uuringu post hoc analüüs näitab, et esmane ennetamine võib olla kasulik kroonilise neeruhaigusega patsientidel. 5 Kui kombineeritud lõpp-punkt (mittefataalne müokardiinfarkt, mittefataalne insult, ebastabiilne stenokardia, arteriaalne revaskularisatsioon või kinnitatud südame-veresoonkonna surm) esines kiirusel kaks 100 inimese kohta, vähendas rosuvastatiin riski vähenemist 45% ja vähendas müokardi riski. infarkt 60%, ilma müopaatia või hepatiidi suurenemiseta. Ehkki suurema uuringu alarühma analüüs ei ole lõplik tõend ravi kasulikkuse kohta, on täiesti võimalik, et esmane ennetus statiinide kasutamisel võib olla kasulik laiaulatusliku neeruhaigusega inimestele. Kas need eelised on üldised hemodialüüsi saavatele patsientidele, kes ei olnud JUPITERi uuringusse kaasatud ja kelle aastane südame-veresoonkonna haiguste risk on umbes 25% aastas, on ebamäärane.

Usume, et mitu olulist küsimust, mis puudutab statiinide kasutamist CKD-ga patsientidel, jäävad vastuseta. Jätkuvatele ebakindlustele saab tõhusalt vastata ainult siis, kui kõigi olemasolevate statiinikatsete esmased andmed koondatakse üksikute patsientide andmete metaanalüüsidesse või võrgu meta-analüüsidesse. Sellised analüüsid võivad anda teavet edasiste uuringute kohta ja usaldusväärselt öelda, kas statiine tuleks välja kirjutada CKD kõigil etappidel või mitte, eriti hemodialüüsitavate patsientide jaoks. Seejärel võiksime olla kindlamad, kas statiinid vähendavad dialüüsi ebasoodsaid tulemusi, kas statiini kasutamise eesmärk on sekkumine või lihtsalt lipiidide taseme alandamine, kas esetimiibi lisamine on oluline kardiovaskulaarsete sündmuste vähendamiseks ja kas statiinid peaksid olema mida peetakse kroonilise neeruhaigusega patsientide esmaseks ennetamiseks. Kuni selle ajani, vaatamata arvukatele kättesaadavatele andmetele, ei saa me lihtsalt selles kindel olla.