25. rcophth kongress, presidendi istungjärk: 25 aastat edusamme meditsiinilises võrkkestas | silm

25. rcophth kongress, presidendi istungjärk: 25 aastat edusamme meditsiinilises võrkkestas | silm

Anonim

Õppeained

  • Võrkkesta haigused

Abstraktne

Veerand sajandit kuningliku oftalmoloogide kolledži asutamisest on langenud kokku tohutute muutustega meditsiinilise võrkkesta alamvaldkonnas, mis on kolinud mõne pühendunud entusiasti provintsist lahutamatuks, tuumaosaks oftalmoloogiaks igas silmaosakonnas. Vanusega seotud kollatähni degeneratsiooni korral on eemaldunud fluorestseiini angiograafiast sõltuvalt eesmärgipäraselt hävitavalt laserravi juurest kasvuvastast faktorit mõjutavate ainete intravitreaalsele süstimisele, mida juhib suuresti optiline koherentsus. Nende muutuste tulemusel on silmaarstid märja vananemisega seotud kollatähni degeneratsiooni (AMD) patsientide nägemisvõime märkimisväärses paranemises, arendades samal ajal välja ja rakendades täiesti uusi raviteenuseid. Diabeetilise retinopaatia valdkonnas nägi see periood ette ka lasertehnoloogia arengut ja liikumist väga hävitavalt laserfotokoagulatsiooni ravilt leebematele võrkkesta laserravi meetoditele. Intravitreaalse ravi, nii steroidide kui ka kasvufaktorivastaste ravimite, kasutuselevõtt on diabeetilise makulaarse ödeemi ravi veelgi edendanud. Sellel ajajärgul on Ühendkuningriigis kasutusele võetud ka kooskõlastatud riiklik diabeediretinopaatiate sõeluuringute programm, mis pakub üha suuremat lootust, et diabeetilise silmahaiguse pimeduse koormust saab vähendada. Võrkkesta kuvamise, geneetika ja farmakoloogia põnevad edasised edusammud võimaldavad meil oma patsientide ja meditsiinilisele võrkkestale spetsialiseerunud silmaarstide tulemusi veelgi parandada, tulevik näib väga põnev, kuid üha hõivatavam.

Sissejuhatus

Võib põhjendatult väita, et oftalmoloogia valdkonnas on meditsiinilise võrkkesta alamvaldkond viimase veerandsajandi jooksul praktikas läbi teinud kõige ulatuslikuma arengu. See on periood, kus on täheldatud suuri edusamme silmapõhja oftalmoloogilisel kuvamisel ja tohutult edusamme võrkkesta peamiste seisundite, nimelt vanusega seotud kollatähni degeneratsiooni (AMD), diabeetilise retinopaatia ja retino-veresoonkonna häirete ravis. See periood hõlmab eemaldumist võrkkesta kahjustuste hävitavalt sihtotstarbeliselt laserravi juurest koos vältimatu tahtmatu võrkkesta kahjustusega, parema visuaalse tulemusega farmakoloogilistele interventsioonidele. Mind määrati 1986. aastal NHS-i konsultandiks oftalmoloogiks Birminghamis ja seetõttu olen kogenud esmapilgul paljusid muutusi, mis on viimase 25 aasta jooksul toimunud meditsiinilises võrkkestas.

Aastal 1988 oli oftalmoloogiline maailm Ühendkuningriigis praegusest väga erinev ja Birmingham oli tõenäoliselt üsna tüüpiline suurtele linnateenustele, millel olid oma teenuste konfiguratsioon "keskpunkt ja kõne". 1988. aastal oli suuremas Birminghami piirkonnas teenuseid pakkunud ainult 10 oftalmoloogide konsultanti, kellest 9 pidasid istungeid keskuses, Birminghami ja Midlandi silmahaiglas, kus pakuti piirkondlikke ja allpiirkondlikke silmateenuseid ning alamspetsialisti teenuseid. Samad konsultandid osutasid oftalmoloogia üldteenuseid ka Birminghami linnaosa üldhaiglates. Erinevalt 2013. aastast pakub samas geograafilises piirkonnas oftalmoloogilisi teenuseid pakkuvaid konsultante üle 50 konsultandi, kellel on hästi arenenud oftalmoloogilised osakonnad kõigis Birminghami linnastu suuremates haiglates.

1988. aastal oli Ühendkuningriigis alamspetsialistide koolitus alles lapsekingades ja lisaks suuremates keskustes töötavatele konsultantidele olid valdav enamus konsultantidest üldised esindajad, pakkudes mitmesuguste häirete ravi. Sel ajal oli meditsiiniline võrkkest embrüonaalne alamvaldkond ning paljudele patsientidele ei osutata kohaliku piirkonna üldhaiglas laserfotokoagulatsiooni ja fundus fluorestseiini angiograafia (FFA) teenuseid, mis tingisid vajaduse suunata ja reisida suuremasse keskusesse vältimatute viivitustega.

Nende suurte muudatuste kontekstis Ühendkuningriigis oftalmoloogiliste teenuste pakkumisel kaalun nüüd meditsiinilise võrkkesta häirete ravis tehtud suuri edusamme.

Vanusega seotud kollatähni degeneratsioon

1988. aastal märja AMD-ga patsientide väljavaated olid üsna sünged. Juba mõni aasta oli teada, et koroidsed neovaskulaarsed (CNV) membraanid olid agressiivsed ja kasvasid kiiresti fovea all ning et kaasasilma kaasamise oht oli suur. 1 Macular fotokoagulatsiooni uuring näitas, et 73% töötlemata foveaalsest CNV-st muutus 1 aasta jooksul subfoveaalseks 2 ja lisaks oli näidatud, et CNV serva kasvukiirus oli 5–10 μm päevas. 3 Macular Photocoagulation Study Group 4 ja Moorfields Macular Study Group 5 randomiseeritud kliinilistes uuringutes oli näidatud, et laser-fotokoagulatsioon argooni sinirohelise laseriga võib vähendada nägemiskaotust> 60% patsientidel, kelle CNV on> 200 μm. fovaalse avaskulaarse tsooni keskelt.

Laser fotokoagulatsioon märja AMD jaoks

CNV laserravi meetod nõudis suure energiatarbega laserit kestusega 0, 1 kuni 0, 2 s, et tekitada intensiivne valge laserpõletus, mis kattis ja kattus CNV-ga, nagu FFA-l kujutatud. Täpselt määratletud, foveaalsete kahjustuste korral oli ravi suhteliselt sirgjooneline, kuid isegi nendel juhtudel tekkis ebaõnnestumine kahjustuse kordumisel ja taaskasvamisel, mis ilmnes peaaegu pooltel juhtudest, mida jälgiti 3 aasta jooksul. 6 Ravi oluliseks osaks oli CNV serva kattumine vähemalt 100 μm võrra , mis sugulisel küljel asuvatel juxtafoveaalsetel juhtudel ei olnud nõrganärvilisele silmaarstile!

Enamikul juhtudel vajas see ravi patsiendi valu minimeerimiseks retrobulbaarse lokaalanesteesia süstimist, mis veelgi olulisem - tahtmatu silma liikumise vähendamiseks laseri ajal, ja see nõudis viivitamatut laserjärgset FFA-d, et kontrollida, kas kogu CNV on kaetud. On näha, et see ravi oli tõenäoliselt kõige parem jätta makulaarstide spetsialistiks, keda oli sel ajal väga vähe.

Laseri lainepikkuse valimine polnud tõenäoliselt nii oluline kui põletuste õige paigutamine ja õige intensiivsus, kuid peagi selgus, et juxtafoveaalse CNV puhul on argooni sinist-rohelist kõige parem vältida ksantofülli pigmendi imendumisest põhjustatud võrkkesta kahjustuste tõttu. Argooni roheline sai seetõttu kõige tavalisemaks võimaluseks, ehkki Birminghami ja Midlandi silmahaiglas kasutasime ka mitme lainepikkusega lasereid ja hiljem ka infrapuna dioodlaserit, mis kõik olid osutunud efektiivseks. 7, 8

Üldiselt ei ravitud võrkkesta pigmendi epiteeli irdumisega (PED) patsiente laseriga pärast seda, kui Moorfieldsi makulaarne uuringugrupp ei olnud suutnud näidata avaskulaarse PED-i ravist mingit kasu, kuigi vaskulariseeritud PED-i olukord oli vähem selge. 9 Võrkkesta pigmendi epiteeli pisarad, mida kirjeldati esmakordselt Moorfieldsi silmahaiglas 1981. aastal, 10 said seda tüüpi laserit äratuntavaks komplikatsiooniks.

CNV laserravi pikemaajaline probleem on armi pikemaajaline laienemine ja roomamine fovea poole aja jooksul. Seda on näidatud joonisel 1, mis näitab eduka fotokoagulatsiooni mõju idiopaatilise CNV-ga noorele patsiendile ja sellele järgnevat armi suurenemist 10-aastase perioodi jooksul.

Image

1989. aastal argooni rohelise laseriga fotokoagulatsiooniga töödeldud väike ekstrafovaalne CNV. A) FFA eellaser. b) Punase värviga foto, mis on vahetult laserjärgne ja mis näitab kattuvaid, kõrvuti põlenud põletusi. c) Fluorestseiini angiograafia 1-nädalane laserravi. d) Hilise faasi fluorestseiini angiograafia 1999. aastal, mis näitab laseri roomamist ja armide pikenemist fovea poole.

Täissuuruses pilt

Subfoveaalse CNV ravi

Probleemiks jäi niiske AMD-ga patsientide keeruline stsenaarium, kus osa kahjustusest oli fovea all. Macular fotokoagulatsiooni uuringugrupp viis läbi subfoveaalse laserravi uuringu, mille käigus ravitakse patsiente varases staadiumis. Tulemused näitasid, et kaheaastase perioodi jooksul oli ravitaval rühmal nägemisteravuse ja kontrasti tundlikkuse osas pisut parem kui ravimata rühmal, kuid kompenseerimine oli nägemise suur langus kohe pärast ravi. Selle tulemusel ei osutunud see ravi patsientide ega silmaarstide seas populaarseks. 11

Subfoveaalses CNV-s vigastatud hajumise laserravi ei osutunud kasulikuks 12 ja süsteemne interferoonravi, mis oli näidanud kasu väga väikestes esialgsetes haigusjuhtudes, 13 osutus ebaefektiivseks, kui seda testiti korralikes kliinilistes uuringutes. 14, 15 ioniseerivat kiirgust, mis võib inaktiveerida kiiresti prolifereeruvaid rakke, nagu näiteks CNV-s, kasutati mitmes katses subfoveaalses CNV-s. Üldiselt olid nende uuringute tulemused pettumust valmistavad ja seda ei kasutatud tol ajal laialdases kliinilises praktikas, 16, 17, ehkki hiljem hinnatakse neid uute arengute valguses uuesti.

Indotsüaniinirohelise (ICG) video angiograafia kasutuselevõtt tekitas palju huvi võimaluse suhtes tuvastada ja ravida söödaanumaid CNV-le, vältides nii potentsiaalselt kahjustavat fovea kollageeni laserkahjustust. See tõi kaasa ka uue huvi võimaluse ravida halvasti määratletud, varjatud CNV-d laser-fotokoagulatsiooniga, mille ICG-l olid äratuntavad kuumad kohad. 18, 19 Lõppkokkuvõttes ei täitnud ICG siiski täielikult oma esialgset lubadust laser-fotokoagulatsiooni abiainena, ehkki võimaldas mõnel juhul ravida varajase fotodünaamilise teraapia (PDT) vormis ICG-värvi parandatud laseriga. . 20 ICG muutis siiski meie arusaamist koroidist ja CNV-st ning nagu näeme, on sellest täna saanud mitmete võrkkesta ja koroidaalsete seisundite võtmeuuring.

Fotodünaamiline laserravi verteporfiiniga

PDT oli suur läbimurre, kuna see võimaldas esimest korda edukalt ravida subfoveaalset CNV-d ja seda näidati suuremahulistes randomiseeritud kliinilistes uuringutes, et vähendada nägemise kaotuse riski CNV-ga AMD valitud juhtudel. 21 PDT on ambulatoorselt teostatav kaheastmeline protseduur: esimene samm on valgustundlikkust põhjustava ravimi verteporfiini, lipofiilse ja plasmamembraani rakkude poolt absorbeeritud bensoporfüriini derivaadi 10-minutiline intravenoosne infusioon. CNV. Teine etapp on verteporfiini värvaine aktiveerimine CNV kiiritamisega mittetermilise dioodlaseriga, mille lainepikkus on 689 nm, mis annab annuse 50 J / cm2 83 s jooksul. 22

AMD ravi PDT (TAP) uuringuga oli suur randomiseeritud kontrollitud uuring, milles uuriti PDT efektiivsust platseeboga võrreldes subfoveaalse CNV-ga patsientidel. Peamised kõlblikkuskriteeriumid olid kõige paremini korrigeeritud nägemisteravus 20 / 40–20 / 200, subfoveaalne CNV võrreldes AMD-ga, millel on tõendeid klassikalisest CNV-st ja kogu kahjustuse suurim lineaarne mõõde on 5400 μm või vähem. CNV kahjustuse kategoriseerimine FFA-le oli suur tähtsus, kahjustuse osa, mis oli klassikaline ja varjatud, määramisel lähtuti FFA-piltide täpsest analüüsist. Töötlemiskoha suurus määrati, mõõtes kogu kahjustuse FFA-l ja lisades 1000 μm , et saavutada kahjustuse piiril 500 μm kattuvus, et tagada kogu kahjustuse katmine.

Patsientide valimise kriteeriumid hõlmavad järgmist: (1) AMD põhjustatud haigusjuhtude korral on a) valdavalt klassikaline CNV kahjustuse koostis, b) peitub klassikalise CNV puudumisel eeldatava haiguse hiljutise progresseerumisega või c) suhteliselt väikesed minimaalselt klassikalised kahjustused.

TAP-uuringus ilmnes PDT eelis kõige selgemalt „valdavate klassikaliste” kahjustuste korral, kus puudub varjatud komponent: 23% verteporfiiniga ravitud silmadest oli 12. kuul vähemalt mõõdukas nägemiskaotus, võrreldes 73% -ga platseebot saanud silmad. 21 See ja teised uuringud näitasid, et PDT verteporfiiniga AMD juhtudel subfoveaalse CNV korral näitas, et ravi oli ohutu 23 ja vähendas mõõduka ja raske nägemise kaotuse riski patsientidel, kellel on subfoveaalsed kahjustused, mis on peamiselt klassikaline AMV-ga sekundaarne CNV. 24 Aja jooksul võimaldasid see ja muud uuringud luua võrkkesta spetsialistide PDT juhised AMD-s. 25, 26

Fotodünaamiline kombineeritud ravi ja kasutamine muudes tingimustes

Verteporfiiniga PDT osutus efektiivseks idiopaatilise CNV 27-ga patsientide noorematel patsientidel ning VIP-uuring näitas, et patoloogilise lühinägelikkuse sekundaarse CNV korral oli PDT parem kui platseebo. 28 Kuid ICG angiograafiaga tehtud uuringud näitasid mõnel AMD-l, et korduva PDT-raviga oli terve koroidaalse veresoonkonna kahjustus, mis tekitas muret normaalse koroidaalse perfusiooni vähendamise kõrvaltoimete ja selle mõju üle visuaalsele ravi tulemus. 29 Nende tähelepanekute põhjal jõuti järeldusele, et PDT ei olnud täielikult riskideta ja et võimaluse korral tuleks kasutada vähendatud kergeid annuseid. 30

PDT koos intravitreaalse triamtsininolooniga AMD jaoks osutus tõhusaks ja esialgsed teated olid julgustavad, parema visuaalse tulemuse ja vähem laserravi korral. 31, 32 Tähelepanu pöörati ka täieliku või vähendatud koormusega verteporfiini kombineerimisele ranibizumabi või bevatsizumabiga, mis on võimsad antiangiogeensed ained. Ehkki kombineeritud ravi näib olevat ohutu ja tõhus, pole võrdlevad uuringud nägemuse paranemist ega vähenemist võrreldes angiogeneesivastase monoteraapiaga ainult ranibizumabi või bevatsizumabiga. 33, 34, 35 PDT vasoklokeerivad toimed võivad ergastada ümbritsevate kudede kahjulikku põletikulist toimet ja seetõttu on mõned oftalmoloogid soovitanud nn kolmikravi - nimelt intravitreaalset veresoontevastast kasvufaktorit (VEGF), PDT verteporfiiniga ja intravitreaalne steroid. See meetod on osutunud efektiivseks CNV teatavatel juhtudel, kuid pole praegu laialt levinud. 36

PDT on kasutatud ja osutunud tõhusaks ka koroidaalse hemangioomi, 37 kroonilise tsentraalse seroosse retinopaatia, 38 ja polüpoidaalse vaskulopaatia ravis, kus see on osutunud paremaks ranibizumabist. 39

Angiogeneesivastased ained AMD-s

Angiogeneesivastane ravi on muutnud ravi märja AMD korral parema visuaalse tulemusega võrreldes PDT monoteraapiaga. Ranibizumab ja bevatsizumab on praegu kuldstandardihooldus. ANCHOR ja MARINA, suured, mitmekeskuselised, randomiseeritud kliinilised uuringud näitasid, et ranibizumabi fikseeritud igakuine annustamisrežiim andis märja AMD kõigis alatüüpides äärmiselt head visuaalsed tulemused. 40, 41 Kuid igakuised süstid seavad tohutu koorma nii patsientidele kui ka tervishoiuteenuse pakkujatele ning see viib muude ravirežiimide uurimiseni.

PIER-uuring näitas, et optimaalsete visuaalsete tulemuste säilitamiseks on endiselt vajalik hoolikas jälgimine ja uuesti taastumine. 42 PrONTO uuring, milles kasutati ÜMT-ga juhitavat varieeruvat annustamisskeemi koos intravitreaalse ranibizumabiga, andis VA tulemused võrreldavad III faasi kliiniliste uuringute tulemustega, kuid vajalik oli vähem intravitreaalseid süste. 43, 44 Vaatamata sellele, et tegemist on väikese 40 patsiendiga uuringuga, on selle uuringu protokoll aluseks juhendile TA 155, mille andis välja Tervise ja Hoolduse Tippkeskuse Riiklik Instituut (NICE) 2008. aastal niiske AMD raviks NHS-is. 45 Selles juhendis võrreldi selektiivset VEGF-vastast pegaptaniibi ainet ranibizumabiga ja leiti, et see pole kulutõhus.

Intravitreaalsete VEGF-vastaste ravimite selged eelised võrreldes PDT-laserraviga viisid kiirele üleminekule PDT-st ranibizumabi kasutuselevõtule Ühendkuningriigis. Seda võib näha minu isiklikust kogemusest Birminghami ja Midlandi silmakeskuses, kus perioodil 2007–2010 vähenes PDT-laserravi arv 160-st kuus või rohkem, vähem kui 5-ni kuus ja see on nüüd veelgi vähenenud. PDT-d kasutatakse nüüd peamiselt ainult polüpoidaalse vaskulopaatia ja kroonilise tsentraalse seroosse koorioretinopaatia korral.

Seetõttu viidi AMD-teenuste osutamine NHS-is sel ajal läbi reformi ja tunnistati, et PDT-mudel ei ole enam elujõuline. PDT teenuste osas Ühendkuningriigis oli ravi ja hindamine piirdunud umbes 40 suurema silmahaigusega üksusega, kellel oli juurdepääs meditsiinilise võrkkesta ekspertiisile. VEGF-vastaste teenuste osas mõisteti, et suurem arv patsiente on ravile kõlblikud, sagedasemate jälgimis- ja ravikülastustega ning vajalik on uus teenuse osutamise mudel. See põhjustas kuninglikus oftalmoloogide kolledžis arutatava arutelu uute teenuste konfiguratsiooni üle ning 2007. aasta juulis avaldati juhendid silmaarstidele ja tervishoiuvolinikele. 46

Diabeetiline retinopaatia

Veerand sajandit aastatel 1988 kuni 2013 oli diabeetilise retinopaatia ravis olulist edu, arendades lasertehnoloogiat, oftalmoloogilist pildistamist ja võrkkestale suunatud ravimeid. Võimalik, et suurim mõju Ühendkuningriigis oli riikliku diabeetilise retinopaatia sõeluuringu programmi juurutamine neljas hajutatud riigis.

Diabeetiliste silmateenuste osutamine oli Ühendkuningriigis 1988. aastal laiguline ning väljaspool suuremaid keskusi oli patsientidel raske kasutada laserfotokoagulatsiooniteenuseid ja eriteadmisi. Juba 1978. aastal oli professor Eva Kohner visandanud optimaalse hoolduse kavandi, milles rõhutati silmaarstide ja diabeediarstide tiheda koostöö vajadust, piirkondlike keskuste loomist diabeetilise retinopaatia hindamiseks ja raviks ning sõeluuringute olulisust. ja diabeedi kontroll. 47 Professor Kohner oli selles artiklis kommenteerinud, et „kui arstid ja silmaarstid töötavad koos, võib diabeediga patsientidel tõepoolest pimedaksjäämist vältida” ja Ida-Birminghami haiglas (hiljem Birminghami südames), kus ma asusin, võtsime seda nõu südamele, seades kuni kombineeritud diabeediga silmakliiniku juurde, mida juhtisin silmaarst ja diabeedi arst professor Paul Dodson. Ehkki meie jaoks toimis see erakordselt hästi patsientide ravi parandamisel, õpetamise, koolituse ja uurimistöö hõlbustamisel, ei olnud see minu teada mujale kopeeritud mudel, kuid sellest oli meie kliinilise teenuse parendamisel kindlasti kasu. 48, 49, 50, 51, 52

Laseri fotokoagulatsioon

Laseri fotokoagulatsiooni edukust diabeetilise retinopaatia korral pimedaksjäämise ennetamisel on tõestatud paljudes varasemates, maamärkide kliinikus läbiviidud uuringutes. Diabeetilise retinopaatia uuring (DRS) näitas selgelt, et õigeaegne pan-võrkkesta argoonlaseri fotokoagulatsioon võib vähendada tõsise nägemise kaotuse riski vähemalt poole võrra ja sellel on palju vähem kahjulikke kõrvaltoimeid kui ksenoonvalguse hüübimisel. 53 Lisaks oli see kasutusele võtnud proliferatiivse diabeetilise retinopaatia (PDR) kõrge riski tunnuste kontseptsiooni, mis võimaldas silmaarstidel patsiente vastavalt tuvastada ja ravida. 54 Varase ravi diabeetilise retinopaatia uuring (ETDRS) täiendas veelgi meie teadmisi PDR-iga patsientide ravimise ajast ja näitas, et hajuva argooni laserfotokoagulatsioonist ei olnud kasu kerge ja mõõduka proliferatsioonita (proliferatsioonieelne faas) korral, kui hoolikat jälgimist neid juhtumeid saab säilitada. 55

Kuni 1980. aastateni oli enamus oftalmolooge ja suhkruhaiguste arste hinnanud makulaarse ödeemi olulisust nägemiskaotuse all diabeediga patsientidel. Wisconsini epidemioloogilise uuringu aruanded andsid aga parimaid andmeid diabeetilise makulaarse ödeemi epidemioloogia kohta ja tõstsid teadlikkust sellest haigusseisundist. 56, 57, 58 ETDRS määratles ja klassifitseeris veelgi diabeetilise makulaarse ödeemi ning andis olulist teavet selle haigusseisundi 59, 60 ravimise ning sobivate fotokoagulatsiooni ja laserseadete kohta. 61 Mõiste „kliiniliselt oluline makulaarne ödeem” loodi ETDRS-is, kuna näidati, et laserravi on selle olemasolul kasulik ja võib vähendada märkimisväärse nägemiskao riski umbes 50%.

Pärast neid maamärkide uuringuid tõdeti, et enamikus oftalmoloogiaosakondades tuleks osutada laserfotokoagulatsiooniteenuseid, mis võimaldaks patsientidel kohapeal varakult ja õigeaegselt laserfotokoagulatsiooni saada. Enamik oftalmolooge otsustas sel ajal ka argooni-sinakasrohelise laseri kasutamisest loobuda operaatorile tajutava ohu tõttu ja kollatähni läheduses ravitades patsiendi jaoks suurenenud kollateraalse kahjustuse tõttu. Tegelikult tutvustati lühikese aja jooksul uurimisprojekti osana järelevalvesüsteemi, mille eesmärk on sõeluda lastel töötavate silmaarstide värvinägemist, tuvastada laseriga põhjustatud värvinägemiskahjustusi vabatahtlikkuse alusel. 62

Lasertehnoloogia täiustamise ja tahkislasermasinate kasutuselevõtuga on tõdetud, et diabeetilise retinopaatia korral on laseriga seotud rasked laserpõletused tõhusaks raviks ebavajalikud ja võrkkesta kollateraalset kahjustust saab minimeerida, vähendades laseri kokkupuuteaegu 63, 64 ( Joonis 2).

Image

Läve laseriga fotokoagulatsioonipõletusega diabeediga patsiendi foto ja OCT-pilt, mis näitab, kuidas OCT võib hõlbustada alamläve ja läve laserravi.

Täissuuruses pilt

See on omakorda viinud tõhusate strateegiateni patsiendi ebamugavustunde vähendamiseks pan-võrkkesta laseriga fotokoagulatsiooni ajal, valides teadlikult lühemad kokkupuuteajad, pakkudes samas tõhusat ravi. 65 Hiljutised edusammud on jätkanud võrkkesta laseriga fotokoagulatsioonis osalenud patsientide kogemuste parandamist mustriskaneerimisega laserimasinate abil, mis võimaldavad silmaarstidel ravi läbi viia palju kiiremini ja väiksema ebamugavusega. 66

Intravitreaalne ravi diabeetilise makulopaatia korral

Ehkki laser-fotokoagulatsioon oli diabeetilise makulopaatia ravi alustalaks juba 1980. aastate algusest peale, tunnistati, et mitte kõik patsiendid ei reageerinud ravile hästi. Laserraviga halvasti esinesid difuusse maakula paksenemise ja isheemiliste muutustega patsiendid. Seetõttu uuriti muid ravivõimalusi ja IDRCR.Net viis läbi randomiseeritud kontrollitud uuringu, kus võrreldi modifitseeritud EDTRS-i laserfotokoagulatsiooni kas 1 või 4 mg säilitusainevaba klaaskehasisese triamtsinolooniga. Vaatamata nägemise ja võrkkesta paksuse esialgsele paranemisele 4 mg triamtsinolooni rühmas läks laserirühm üldiselt paremaks 1 ja 2 aasta pärast, isegi kui arvestada katarakti moodustumise mõju triamtsinolooniga. 67

Kuid intravitreaalsete VEGF-i inhibiitorite uuringutest on üha rohkem tõendeid, mis viitab sellele, et difuusse makulaarse ödeemiga patsientide tulemused on palju paremad. BOLT-uuring, milles võrreldi bevatsizumabi laseriga 68, ja maamärk DRCR.Net, milles võrreldi ranibizumabi, laserit ja triamtsinolooni, näitasid, et VEGF-vastane ravi on muutunud diabeetilise makulaarse ödeemi uueks kullastandardiks. 69

Diabeetilise retinopaatia sõeluuring

1988. aastal oli diabeetilise retinopaatia sõeluuring peamiselt oportunistlik, seda viidi läbi mõne pühendunud harrastaja poolt, kuid ilma koordineeritud keskse organisatsiooni või juhisteta ning õpilaste laiendamine oli valikuline. Lisaks sellele arutati märkimisväärselt arutelu selle üle, kuidas tuleks skriinimist teostada, kasutades selleks fondusfotot või otsest oftalmoskoopiat, koos müdriaasiga ja ilma, ning keda tuleks koolitada selle teostamiseks. 70, 71, 72, 73, 74, 75 Paljusid neist aspektidest arutati 1992. aastal Cambridge'i oftalmoloogilisel sümpoosionil, mida juhatas Glasgowi diabeediarst dr Angus MacCuish ja kes rõhutas õpilaste laienemise, värbamise ja väljaõppe vajadust. personali ja kvaliteedikontrolli olulisus. 76

DR-skriiningu arengut Euroopas kiirendas St Vincenti deklaratsioon 1989. aastal, millega seati eesmärk uue pimeduse vähendamine ühe kolmandiku võrra järgmise 5 aasta jooksul. 77 Lisaks on mitu autorit näidanud, et DR-i skriining on DR-i pimeduse ennetamise kulutõhus. 78

1999. aastal kutsusid terviseosakonna riiklikud sõeluuringute komiteed (NSC) ja oftalmoloogide kuninglik kolledž (RCOphth) kokku riikliku seminari, et kaaluda riiklike sõeluuringuprogrammide juurutamist Ühendkuningriigi neljas detsentraliseeritud riigis. . Moodustati alamrühmad, kelle ülesandeks oli tehnoloogia, väljaõppe ja hariduse, palgaastme määramine ja kvaliteedi tagamine. Selle maamärkide koosoleku kaaseesistujate, NSC dr Muir Gray ja RCOphthi presidendi dr Jeffrey Jay peamiseks mantraks oli "lihtsustada, lihtsustada, lihtsustada!"

Digitaalkaamerate kasutuselevõtt fondusfotograafia jaoks võimaldas saada kvaliteedikontrolli ja see võeti kiiresti vastu riikliku sõelumisprogrammi kullastandardina. 79 Fotograafilise mosaiigi viimaseks osaks oli valideerimine, et kahe põllu põhifotograafia oli fotograafi ja patsiendi jaoks sama hea ja palju lihtsam kui seitse standardset põllupildi fotot, mis oli tolleaegne kuldstandard kliinilisteks uuringuteks, kuid suures mahus ebapraktiline. sõelumine. 80, 81

Liigitamiseks kutsuti silmaarstide, suhkruhaiguste arstide ja fotograafide alarühm kokku, et töötada välja Inglismaa ja Walesi jaoks lihtsustatud hindamisprotokoll 82, mis põhines järgmistel põhimõtetel:

  • Mis tahes retinopaatia tuvastamiseks

  • Nägemist ähvardava retinopaatia (STDR) olemasolu tuvastamiseks

  • Võimaldamaks täpset kvaliteedi tagamist kõigil etappidel

  • Valepositiivsete suunamiste minimeerimiseks haigla silmateenistusele.

Selle tulemusel sündis uudne R- ja M-klass, mis võeti kasutusele lihtsa, kuid täpse klassifitseerimissüsteemina, mida oli lihtne kontrollida. Aastatel 2011–2012 tehti Inglismaal üle 1, 9 miljoni diabeediga inimese retinopaatia skriining, mis hõlmas 73, 9% elanikkonnast, kellel tuvastati diabeet 83 (joonis 3).

Image

Birminghami ja Musta maa diabeetilise retinopaatia skriiningteenuse koostisosade kaart. 2010. aastaks, kui see skemaatiline kaart koostati, tehti igal aastal 106 läbivaatuskohas 125 000 sõeluuringut, viidates seitsmele haigla oftalmoloogiaosakonnale.

Täissuuruses pilt

Võrkkesta veresoonte haigus

Võrkkesta veenide oklusioonide raviks enamiku viimase 25 aasta jooksul on parimate tõendusmaterjalidena saadud kaks olulist kliinilist uuringut: hargnevate veenide oklusiooniuuring (BVOS) ja keskne veenide oklusiooni uuring (CVOS). BVOS näitas veenvalt argoonlaseriga fotokoagulatsiooni efektiivsust kollatähni ödeemi 84 ja võrkkesta neovaskularisatsiooni korral. 85 Kuid CVOS näitas, et makulaarvõrede fotokoagulatsioon ei mõjutanud kollatähni tursega patsientide visuaalset prognoosi 86, kuid isheemilistel juhtudel lahenes iirise neovaskularisatsioon kiiresti pärast pan-võrkkesta fotokoagulatsiooni. 87 Üldiselt ei pidanud seetõttu palju silmaarste pakkuma patsientidele, kellel tekkis võrkkesta tsentraalse veenide oklusioonide järgselt maakula turse.

Intravitreaalse ravimiteraapia tulek on aga viimastel aastatel märkimisväärselt muutnud olemasolevaid võimalusi. Intravitreaalne triamtsinoloon on efektiivne kollatähni ödeemi vähendamisel, kuid katarakti moodustumise kõrge määr ja silmasisese rõhu tõus tekitasid SCORE uuringus muret. 88 Kuid hiljuti osutus aeglase vabanemisega deksametasooni intravitreaalne implantaat parema ohutusprofiiliga efektiivseks. 89 Intravitreaalne ranibizumab ja bevatsizumab on samuti osutunud väga efektiivseks makulaödeemi ravis CVO-s. 90

Kujutised meditsiinilise võrkkesta teeninduses

Viimase 25 aasta jooksul on võrkkesta kuvamisel tehtud suuri edusamme. 1980ndatel sõltusime laserravi juhendamisel peaaegu täielikult filmipõhisest fluorestseiini angiograafiast, mida märja AMD korral tuli kiiremas korras läbi viia. Selleks oli vaja sisefotograafi, kes tegeleb fotofilmide pildistamisega, filmide kohese väljatöötamise ja printimisega ning laseri tegemiseks patsiendiga silmaarstile tagasi saatma - seda kõike kliiniku piires (joonised 4 ja 5). .

Image

Foto patsiendi juhtumite märkmetest digitaalieelsel ajastul 1992. aastal, mis näitavad Polaroid'i ja fluorestseiini angiograafia väljatrükke laserravi juhendamiseks.

Täissuuruses pilt

Image

Laserravi järgsed märkmed ja fotod samast juhtumist nagu joonisel 2, näitavad suure klassikalise, foveaalse CNV edukat laserravi. Patsient säilitas hea nägemise 20 aasta jooksul.

Täissuuruses pilt

Seda töömahukat protsessi saaks kiirendada, kasutades Polaroid-filmi, 91 või kasutades videoanalüüsi, kuid see ei paranenud tegelikult enne digitaalse funduse fotograafia tulekut. Hiljem muutis ICG angiograafia kasutamine meie arusaama koroidaalsetest häiretest 92 ja on endiselt oluline uurimine teatud haigusseisundite, 93, 94 korral, ehkki tõenäoliselt vähem mõjuv meditsiinilise võrkkestahaiguse korral, mida esmakordselt oodati.

Meditsiinilise võrkkesta valdkonnas on vaieldamatult oluliseks edasiarenduseks optiline koherentsus tomograafia (OCT), mis läks kiiresti teadusuuringutest, millest esmakordselt teatati 1990. aastate alguses, 95, mis moodustasid 2013. aastal meditsiinilise võrkkesta kliiniku olulise osa. Tänapäeval on ÜMT kõigi makulaarhaiguste hindamise lahutamatu osa ja sellest on saanud AMD, diabeetilise retinopaatia ja retino-veresoonkonna häirete raviprotokollide võtmeosa. Kiire kliinikumi töökoormuse suurendamiseks pöörduvad silmaarstid üha sagedamini oma mittemeditsiinilise personali kliinikute poole, et toetada teenuste pakkumist, näiteks virtuaalkliinikute kaudu, mille abil saab patsientide suure arvu tulemusi kiiresti üle vaadata. 96

Järeldus

Viimase 25 aasta jooksul on meditsiiniliste võrkkesta peamiste seisundite haldamisel tehtud tohutuid edusamme. Sihtotstarbeliselt hävitavalt laserravi juurest on eemaldatud klaaskehasisesed farmakoloogilised sekkumised, VEGF-i blokeerimine ja muud kasvufaktorid. Eelseisvaks väljakutseks saab see, kuidas silmaarstid tegelevad üha kasvava meditsiinilise võrkkestahaiguse töökoormusega, suutes samal ajal kaasata individualiseeritud tervishoiu põnevad kontseptsioonid, mida lubavad hiljutised edusammud geneetikas. 97